社保知识

社会医疗保险基本问答 

一、 基本概念问题解答
1、社会医疗保险和商业医疗保险不都是保险吗,它们有什么区别?
    答:社会医疗保险与商业医疗保险都具有保险的性质,即对参保人在患病发生的医疗费用给予保障。在这一点两者是相同的。但是两者也具有本质的区别,主要体现在以下几个方面:
    1)、性质不同。社会医疗保险由国家立法强制实施,属于政府行为;商业医疗保险是一种商业行为,保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系。 
  2)、目的不同。社会医疗保险不以盈利为目的,其出发点是为确保劳动者的基本生活,维护社会稳定,促进经济发展;商业医疗保险的根本目的则是获取利润,只是在此前提下给投保者以经济补偿。 
  3)、资金来源不同。社会医疗保险由国家、用人单位和个人三者分担;商业保险完全由投保人负担。 
  4)、政府承担的责任不同。社会医疗险是公民享有的一项基本权利,政府对社会保险承担最终的兜底责任;商业医疗保险则受市场竞争机制制约,政府主要依法对商业保险进行监管,保护投保人的利益。 

2、什么是基本医疗保险“三个目录”是指什么?
答:基本医疗保险“三个目录”是指为了保障参保人员基本医疗需求,合理控制医疗费用,规范基本医疗保险用药,诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理,由省级以上劳动保障部门对纳入基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行了严格规定,并将此编印成籍,即《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》,简称为“三个目录”。

3、什么是住院起付线?我市住院起付线规定为多少?
    答:住院起付线也称起付线,是指医疗保险统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度,也就是通常所说的统筹基金支付的门槛。国务院规定基本医疗保险的起付标准为上年度在岗职工年平均工资的10%左右。
    我市医疗保险按照医院不同级别设立不同的住院起付线,市内一级及以下医院为100元,市内二级医院为200元,市内三级医院为300元,非本市医院为400元。

4、什么是最高支付限额?
答:最高支付限额是指医疗保险统筹基金支付的上限,即统筹基金支付范围的封顶线。国务院规定基本医疗保险的最高支付限额为上年度在岗职工年平均工资的4倍,2009年国家医改方案提出各地要将基本医疗保险的最高支付限额提高到在上年度在岗职工年平均工资的6倍。超出最高支付限额的部分,医疗保险基金不予支付,由参保人自行负担。 

5、社会医疗保险适用于哪些单位和人员?
答:本市所有用人单位及其职工(含农民工)、本市户籍的其他人员。
    用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
    农民工是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。 

6、哪些人员应参加综合医疗保险?
    答:1.具有本市户籍的在职人员;2.退休前具有本市户籍,市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员;3.参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇,在退休前已参加我市医疗保险的退休人员;4.达到法定退休年龄前具有本市户籍,没有按月领取养老保险待遇的退休人员;5.达到法定退休年龄后具有本市户籍,未在国内其他地方享受医疗保障的人员;6.具有本市户籍,18周岁以上未达到法定退休年龄,未在学校就读,不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇,没有用人单位的人员;7.市政府规定的其他人员。 

7、社保卡已经挂失了,后来又找回来了,该如何办理?
    答:在没有重新制证的情况下,如果遗失的社保证重新找到可按以下情况分别处理:
    (1)、个人缴费窗口缴费的员工,提交身份证原件、社保卡原件到所属个人缴费窗口填表取消挂失。

(2)、在单位缴费的员工,由用人单位填写《深圳市劳动保障卡补办(挂失)申请表》并附上员工《深圳市劳动保障卡》或《职工社会保险卡》的复印件到所属征收窗口分管员处申请取消挂失。

(3)、属退休人员,应提供本人的身份证、医疗证及退休证到所属养老部门申请取消挂失。 

8、综合医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些?
    答:综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。
    另外个人账户余额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的,其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用,也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。 

9、综合医疗保险参保人到社康中心就诊有什么优惠政策?
    答:综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的医保目录内的门诊药品费用,70%由个人账户支付,30%由统筹基金支付,但患门诊大病的按大病的有关规定执行。 

10、参保人住院药品费用列入计账范围的比例是多少?
    答:参保人发生的住院药品费用,属于基本医疗保险药品目录范围的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 

11、农民工医保、住院医保、综合医保参保人门诊就医有什么不同?哪类医保退休后仍可享受待遇?
    答:农民工医疗保险现参保人平时有病应在绑定的社康中心就诊,病情需要再逐级转诊。住院医疗保险是在原来总缴费比例不变的前提下,参照农民工医疗保险增加门诊待遇。绑定社康中心是以企业为单位整体绑定的。综合医疗保险不受社康中心限制,只要个人帐户里有足够的余额就可在任何一家定点医疗机构门诊。 

12、参保人的门诊输血费能记账多少?

答:参保人因病情需要发生的门诊输血费,综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围,住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 

13、我市规定的门诊大病有哪些?
    答:我市规定的门诊大病目前分为以下两类:
   第一类包括:高血压病(Ⅱ期及Ⅲ期)、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症、溃疡性结肠炎、慢性肾脏疾病。
   第二类包括:慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应治疗)、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。 

14、什么样的人可以享受门诊大病待遇?
    答:1)、综合医疗保险参保人可享受第一类门诊大病待遇;  2)、综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可享受第二类门诊大病待遇;3)、综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人可以享受肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗待遇;综合医疗保险、住院医疗保险还可以享受心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗待遇。 

15、参保人患门诊大病有哪些医疗保险待遇?
    答:1)、综合医疗保险参保人患门诊大病(第一类)在门诊发生医保目录内的药品费用和诊疗项目费用,先由个人账户支付;个人账户不足支付的,其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊医保费用,属于门诊大病相应的门诊专科范围内的,70%由统筹基金支付。但门诊大型设备检查和治疗项目不列入门诊大病规定的记账范围;2)、综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人门诊大病(第二类),经市社会保险机构核准,其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围,地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。 

16、参保人住院诊疗项目和一般医用材料费用列入计账范围的比例是多少?
    答:参保人发生的住院基本医疗费用,属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。 

17、参保人住院使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料费用列入计账范围的比例是多少?
    答:参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料,按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围;无国产普及型可比价格的,按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

18、参保人个人账户余额是否可以继承?
    答:可以。参保人死亡的,其个人账户余额一次性支付给继承人;没有继承人的,转入基本医疗保险统筹基金。 

19、农民工医疗保险参保人能享受地方补充医疗保险待遇吗?
    答:不能。因为农民工医疗保险参保人没有参加地方补充医疗保险,也没有缴交地方补充医疗保险费,所以不享受相应的待遇。 

20、本人过失造成的意外伤害可以医保记账吗?
    答:可以。只要是非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害,医保基金都可以支付。 

21、哪些外伤情形医疗保险基金不予支付?
    答:(一)因工伤、他人责任造成伤害的;(二)因本人故意行为或违法行为造成伤害的;(三)因交通事故、医疗事故造成伤害的;(四)国家、广东省、本市规定的其他情形。 

22、公司为员工参加了住院医疗保险,并指定了社康中心作为门诊定点,如果有大病需要住院,到市级医院住院,医疗费用怎样报销?
    答:住院医疗保险参保人住院及门诊大病可以在市内所有定点医疗机构就医,发生的基本医疗费用按90%记账。 

23、我退休以后还可以继续享受深圳医保待遇?
    答:只有在深圳社保机构按月领取养老待遇的退休人员,由于这部分人员的医保费由养老保险基金为其继续支付,所以可以继续享受医疗保险待遇。  

24、我想做近视术矫正手术,医保可不可以报销的?
    答:不可以。根据《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》参保人在定点医疗机构就医时发生的属于基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用,医保基金不予偿付。近视术矫正手术为基本医疗保险不予偿付的治疗项目费用,所以医保不可以报销。具体的基本医保不予偿付的治疗费用参见“基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用”。 

25、我是在个人窗口缴交综合医疗保险的,平时门诊看病较多,又够不着门诊大病的认定标准,个人账户里的钱常常不够用,总是个人付了现金,就目前没有出台新政策的情况下,看病时交纳的现金部分能报销吗?如果能报销,是凭收费单到社保部门报销吗? 
    答:根据目前的政策规定,综合医疗保险参保人只有在患高血压II期以上等第一类门诊大病时,发生的相关的医疗费用个人账户不足支付,由本人自费超过市上年度在岗职工年平均工资的5%以上的部分,由统筹基金支付70%。普通疾病发生的医疗费用个人账户不足支付时,只能由本人自付现金。目前正在研究拟将个人账户超支报销的范围由门诊大病扩大到所有疾病。 

26、医保参保人可以在医保定点药店刷卡买药吗?可以买哪些药?
    答:可以。综合医疗保险参保人可以凭本人的深圳市社会保障卡在深圳的任意一家医保定点药店购买医保目录内的药品,购买药品所需的费用直接从参保人的个人账户中扣除。但是在购买处方药和非处方药时需要有一定的条件:
    1).购买处方药:只要个人账户里有余额,就可以购买需提供在深圳市医保定点医疗机构医保处方。2).购买非处方药:凭本人的深圳市社会保障卡,综合医疗保险参保人个人账户积累超过1个月市上年度在岗职工月平均工资(2009年7月至2010年6月为3621元)的,其超过部分可用于在医保定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药(即包装、说明书上均有“OTC”标识的属于广东省基本医保药品目录和深圳市地方补充医保药品目录的药品)。 

27、如何在药店购买医保处方药?
    答:购买医保处方药品须凭本人的深圳市社会保障卡和定点医疗机构医生开具的医保处方才能购买。医保处方须有医保标识(指处方上有标示“医保”印刷字样或医生书写“医保”字样、社会保障卡(医疗保险证)号码)、医生签字和有医生代码的处方。 

28、参保人能否持他人社保卡购买药品?
    答:不能。参保人只能持本人的社会保障卡刷卡购买治疗本人疾病的医保药品。若需委托他人记账购买治疗本人疾病的医保药品的,需出具委托人的社会保障卡、以往门诊病例记录本以及受委托人的身份证复印件,并在处方、非处方药医保记账清单上书写“***(受托人姓名)接受***(参保人姓名)委托医保记账购买该药”或在上述字体上按压食指指纹,否则不予刷社保卡记账。 

29、如何在药店购买抗排斥药品和化疗药品?
    答:参保人患恶性肿瘤、器官移植术后且经过门诊大病认定的,可凭我市社会医疗保险门诊大病诊断医院医生开具的处方,经医保办公室审核盖章后,在指定医保药店使用社保卡记账购买治疗本人疾病的化疗药、抗排斥药。 

六、参保人就医、转诊问题解答 

30、参保人住院时应提供哪些资料?
    答:参保人在办理入院手续时应出示本人社会保障卡、身份证,在入院证明书上由本人或家属签名并按指纹。生育医疗保险参保人因婚育范围内项目住院的,还应同时提供有结婚证、计划生育证明等。异位妊娠、流产等与婚姻有关疾病须提供结婚证;
    办理入院手续时不能提供社会保障卡的,应在办理入院手续之日起三日内提供,逾期不提供的,其住院医疗费用不予记账,正在办理社会保障卡的,在制卡期间可凭参保人“社会保障卡回执”(社保征收部门打印)办理住院手续(农民工医疗保险参保人已绑定社康的可在医院网上查询相关信息,不用出示回执),参保人出院时已领取到社会保障卡的,直接在就医的定点医疗机构刷卡结帐,出院时未领取到社会保障卡的,先垫付现金,待领取到社会保障卡后再到就医的定点医疗机构刷卡结帐。 

31、参加住院医保或农民工医保的企业,员工在市内不同区域有多个工作地点的,如何解决员工看病问题?
    答:企业可以向社保征收部门申请开通“授权个人绑定社康中心”。社保征收部门核准后,企业整体已绑定于一家社康点,员工个人可到其他社康点办理个人绑定,未办理个人绑定的员工仍于企业原整体绑定的社康点就诊。 

32、选定社康中心的原则是什么?
    答:住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位,以及无用人单位的住院医疗保险参保人,应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。 

33、为什么农民工医疗保险和住院医疗保险参保人门诊必须绑定一家社康中心?
   答:农民工医疗保险缴费为8+4,即企业缴交8元,个人缴交4元,在低缴费的基础上要维持整体基金的平衡必须要有配套的机制,这就是一定要就近绑定一个社康中心,实行门诊定额包干制。每人每月12元保险费中,6元用于门诊,社保机构根据绑定在结算医院的参保人数,按人头按月定额拨给结算医院,由医院统筹管理,自主支配,并负责每月绑定在其属下社康的劳务工的门诊就医费用结算。
    实行包干制的目的,就是让定点医疗机构参与基金管理,合理支配基金,也减少了过度检查、过度治疗等医疗资源浪费现象,提高基金使用效率,进而减少管理成本。同时,门诊统筹克服了个人账户无共济作用的缺点,实现了社区门诊基金统筹共济,得以实现在低缴费的情况下,保门诊,又保住院。
    原住院医疗保险参保人月缴费比例为市城镇职工在岗平均工资的1%(包括基本医疗保险费和地方补充医疗保险费,2009年初为36.21元),且只享有住院待遇,2008年3月起,住院医疗保险参保人绑定社康中心后,在不增加总缴费比例的前提下,按每人每月从共济基金中划拨出7元(6元社区门诊统筹基金及1元调剂金),参照农民工医疗保险给参保人增加门诊待遇。 

34、已绑定社康中心的住院医疗保险和农民工医疗保险企业,如何实现同一结算医院下设多家社康中心就医?
    答:企业可以根据实际情况(参保人数、工作场所不同等),向结算医院申请绑定一家社康中心后,到同一结算医院下属的多家社康中心就诊,经结算医院同意后,可实现多家社康就诊。比如龙华医院有20多个社康中心,企业申请获批后,其员工就可以选择任何龙华医院下属的任何一家社康中心就近看病。 

35、参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前,应办理哪些确认手续?
    答:(一)参保人到诊断医院进行门诊大病确认时,须准备4张一寸免冠照片,参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者,应同时向诊断医院的主诊医师提供近一个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料(如近半年内的出院小结等)的原件和复印件;(二)到指定的诊断医院相应专科申请;(三)专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》(以下简称《证明书》),参保人领取回执(证明书第四联);(四)参保人凭从主诊医生领取的证明书回执,在15个工作日后到诊断医院医保办查询诊断结果,若确认为门诊大病,则领取《证明书》及《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。 

36、哪些项目是门诊大型医疗设备检查治疗项目?在门诊做大型医疗设备检查和治疗时需要办理什么手续?
  答:门诊大型医疗设备检查治疗项目包括: 1.心脏彩超(UCG) 、2.活动平板心电图(ECG-ETT)、3.动态心电图(HOLTER)、4.X-射线机算计断层扫描(CT)、5.单光子发射计算机断层显像(SPECT)、6.核磁共振成像(MRI)、7.颅内多普勒血流图(TCD)、8.体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)、9.高压氧舱治疗(HBO)、10.数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗、1.伽玛射线(γ射线)立体定向治疗(Gamma Knife);
    目前我市社保局将大型医疗设备检查和治疗项目(如CT、核磁共振)的审批权下放到医院,因此到市、区综合医院做大型医疗设备检查和治疗不必再到市社保机构审批,只需到医院医务办或医保办办理核准手续。 

37、参保人在什么情形下,可以转到市外医疗机构就诊?
    答:参保人在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的,可转往市外医疗机构就诊:(1)经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;(2)本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。 

38、对市外接受转诊的医疗机构有什么要求?
    答:市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。 

39、参保人异地就医如何办理转诊手续? 
    答:(一)综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的,可申请转往市外医疗机构就诊:

1)、所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类;

2)、经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;

3)、属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。
    转诊手续办理步骤如下:
    1)、由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由;
    2)、由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》;
    3)、由转出医院科主任签署意见,交医务办或医保办审核并加盖医院公章后,属于定点医疗机构自行核准的疾病,可以转往市外医疗机构诊治;属于市社保机构核准的疾病,经核准后可转往市外医疗机构诊治。
    4)、接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。
   (二)肿瘤病人转深圳医疗保险广州定点医院:
    患肿瘤病或疑患肿瘤病的深圳综合医疗保险、住院医疗保险参保人均可申请转往广州定点医院就诊。
    肿瘤介绍信办理步骤如下:
    1)、向具有开具肿瘤转诊介绍信资格的医院提出转诊申请;
    2)、经医院核准,开具《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》并开通网上登记;
    3)、凭《深圳市社会医疗保险参保人到广州定点医院就医介绍信》、劳动保障卡、身份证到已登记开通的广州定点医院住院诊治。

40、农民工医疗保险和住院医疗保险门诊待遇如何?
    答:农民工医疗保险及住院医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊(含急诊)费用按以下规定处理:

1).属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

2).属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的,单项价格在120元以下的,由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的,由社区门诊统筹基金支付120元;

3).参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用,或在非结算医院发生的急诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按本条第1、第2项规定支付费用的90%报销。由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用,总额最高不得超过800元。 

 

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